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【丹凝中医】肺结节要积极中医治疗​

肺结节要积极中医治疗

王彦晖  王晨玫

近些年来越来越多的人在体检中发现肺结节,而如何正确认识肺结节和处理肺结节,医学界意见不一,老百姓更是一头雾水,实际上正确认识肺结节对一个人一生的健康和寿命长短至关重要,是每个人必须认真思考的问题,本文从概念、来源、分类、处理方法及其预后谈谈肺结节。

1·什么是肺结节?

肺结节是指在肺部影像学检查中发现的直径不超过3厘米的异常阴影或病灶,它们可以是孤立的,也可以是多发性的。根据结节的密度和形态,肺结节可以分为实性结节、部分实性结节(也称为混合磨玻璃结节)和磨玻璃结节。

肺结节按照大小分类如下:

●微小结节:直径小于5毫米。

●小结节:直径在5毫米到10毫米之间。

●大结节:直径在11毫米到30毫米之间。

2·肺结节如何检查出来?

肺结节的诊断主要依赖于影像学检查,主要是胸部CT,因为CT分为好几种,一般体检建议选用低剂量螺旋CT进行检查,这种选择的理由是:接受相对较小的辐射量、相对准确性高、性价比高。做完CT之后数天,医生会根据结节的大小、形态、密度以及是否有分叶、毛刺等特征来判断其恶性可能性,给出检查报告。

3.肺结节的发病率怎么样?

1.在影像学检查中,尤其是在胸部CT扫描中,发现肺结节并不少见。统计数据显示,普通## 3.人群中肺结节的发现率大约在20%。

2.年龄越大,发现肺结节的概率越高。40岁以上人群的发现率可达到30%左右。

3.吸烟者也更容易发现肺结节。长期吸烟者的肺结节发现率可以增加到50%甚至更高。

4·肺结节中肺癌的比例高吗?

肺部有结节,如果从结节大小上来判断,直径小于5mm的肺结节,恶性率为1%。直径在11-20mm的结节,恶性率达到33%-64%。肺部结节直径大于20mm的结节,恶性率达到64%-82%。临床数据上分析,肺部结节直径越大,恶性率越高。区分良性或恶性肺结节还需要综合多种方法,包括影像学检查和病理学检查,以下是一些关键的判断依据:


影像学检查特征

●结节大小:一般来说,良性肺结节的直径通常小于1厘米,而恶性结节通常大于1厘米。

●形态:良性结节通常呈现为圆形或椭圆形,边缘非常光滑;恶性结节可能呈分叶状或者毛刺状。

●边缘特征:良性结节的边缘通常是光滑的,与周围组织没有粘连感。恶性结节的边缘常常不光滑,可能出现毛刺样改变,并且与周围组织有粘连。

●内部特征:良性结节的密度通常均匀,边界清晰,可能会有支气管血管束穿过。恶性结节则可能表现出密度不均匀的特征,可能会出现空洞、液化或钙化等表现。

●胸膜凹陷:良性结节一般不会引起胸膜凹陷,而恶性结节可能会侵犯胸膜,导致胸膜凹陷的现象。


病理学检查

●穿刺活检:当影像学检查无法明确结节性质时,病理组织活检是一个重要的后续步骤。通过取样,医生可以在显微镜下观察细胞的具体形态和结构,从而更准确地判断结节的良恶性。

结节生长速度

●生长速度:良性结节通常生长缓慢或基本不生长,而恶性结节生长速度较快。

临床表现和风险评估

●病人的临床表现:有癌症家族史或者肺癌家族史的人、有重度吸烟的人,肺部结节恶性的可能性就比其他人会高一些。


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5·肺结节的病因

1.肺部感染细菌、病毒、真菌侵入肺组织,因炎症刺激导致肺结节产生,可出现发热、咳嗽、咳痰、胸闷等表现,近些年肺结节检出率高,与新冠肺炎流行有关;

2.肺结核:感染结核分枝杆菌后,肺组织受到损害,也可引起肺结节。可出现低热、盗汗、咯血、咳嗽、胸痛等症状,同时PPD试验多呈阳性;

3.自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮等,会导致肺间质病变与微小结节,病情严重时也会导致肺结节;

4.肺癌:恶性肿瘤细胞的生长和对肺组织的破坏,一定会导致肺结节产生。

6·为何肺结节的患者日益增多?

1.生活方式的改变:随着生活节奏的加快,现代人的生活方式发生了巨大的变化。长期的工作压力、熬夜、不规律的饮食等不良生活习惯,使得人体的免疫力、抵抗力逐渐降低,从而增加了肺结节的发病风险。此外,吸烟和饮酒等不良嗜好也是导致肺结节的重要因素之一。烟草中的有害物质会损伤肺部细胞,增加肺结节的发生风险。

2.环境因素的恶化:随着工业化和城市化的加速发展,环境污染问题日益严重。空气中的有毒、有害物质以及化学物质的不断渗透,对人体特别是肺脏和呼吸系统造成了直接的伤害。长期暴露在污染的空气中,会增加肺结节的发生概率。特别是在雾霾天气时,空气中的颗粒物和有害物质浓度更高,对人体的危害也更大。

3.医学技术的进步:随着医学技术的不断进步,尤其是CT检查技术的普及和分辨率的提高,使得越来越多的肺结节能够被早期发现。过去,由于医学技术的限制,很多肺结节在发病初期难以被察觉,导致病情延误。而现在,通过定期的CT检查,可以及时发现并确诊肺结节,从而提高了治疗的成功率。然而,这也使得肺结节的发病率看起来更加普遍。

4.健康意识的提升:随着人们健康意识的不断提高,越来越多的人开始关注自己的身体健康状况。他们积极参加健康体检,通过CT等先进的检查手段来了解自己的肺部健康状况。这种健康意识的提升,使得肺结节的发现率得到了极大地提高。

2020年新冠肺炎流行以后肺结节的人越来越多,可能与新冠病毒感染后引发的免疫反应有关。新冠病毒感染人体后,免疫系统会对病毒进行攻击,但在这个过程中,可能会产生一些异常的免疫反应,导致肺部组织出现炎症和损伤。这种炎症和损伤在恢复过程中,可能会形成肺结节。

认识了肺结节的病因,肺结节的预防,需要从多个方面入手,包括改善生活习惯、减少环境污染暴露、保持健康生活方式、预防职业暴露以及定期进行体检,以及对感染性和传染性疾病进行积极治疗和病后调理。

7·肺结节的处理

肺结节的处理方法主要分手术和非手术,中医与西医两种。

手术和非手术


肺部结节手术主要依据是肿块的大小与良性或者恶性。


非手术治疗

一般直径小于8mm并且没有明显恶性指征的,无需手术,但是即便是微小结节仍然不是什么好东西,良性结节无非是危害小些,恶性结节就容易发展成致命癌症,因此需要定期检查,尤其是胸部CT。


手术治疗

直径6-8mm有恶性征象、8-10mm高度怀疑恶性、10-15mm经证实或多学科认为需手术等情况建议手术,大于30mm多需手术,具体如下:

1.直径6-8mm的结节:结节直径在6-8mm,若存在明显的恶性征象,如分叶、毛刺、胸膜牵拉、血管集束征等;或者定期复查中发现结节进行性增大;或患者有肺癌家族史等高危因素,可考虑手术。

2.直径8-10mm的结节:当结节直径处于8-10mm时,如果影像学表现高度怀疑恶性,如结节形态不规则、实性成分增多;或患者伴有咳嗽、咯血等临床症状;或PET-CT提示结节代谢增高,可建议手术。

3.直径10-15mm的结节:对于10-15mm的结节,若影像学特征提示恶性可能大,如存在空泡征、支气管充气征;或者经非手术活检(如支气管镜、经皮肺穿刺)证实为恶性;或多学科会诊认为手术获益更大,应积极手术。

4.直径15-30mm的结节:结节直径达到15-30mm,无论其影像学特征、临床表现、患者家族史等情况如何,都应高度警惕恶性可能,需要多学科综合评估,多数情况下建议手术治疗,并进行病理检查以明确诊断。

5.直径大于30mm的结节:直径大于30mm的肺部结节,恶性的概率显著增加,即使没有明确的恶性征象,也应尽快手术切除。术后根据病理结果,决定进一步的治疗方案,如放化疗、靶向治疗、免疫治疗等。


中医与西医


西医对确诊为肺癌的肺结节,主要采取手术切除、放化疗、靶向治疗、免疫治疗,目标主要针对癌细胞的杀灭,由于大多数治疗方法副作用很大,非确诊肺癌不能采用。对小于8mm的肺结节,良恶性不明的肺结节,治疗上无计可施,就像警察发现某个人思想反动、行为乖戾(有个肺结节),且有犯罪前科(家族史),是个犯罪嫌疑分子,但是无法确定是否犯罪,只能不停监控,等他作案了才抓起来。

肺结节发生发展过程中,有三个要素:基因、环境和肺结节,即可分别形象地认识为种子、土壤和肺结节。种子就是人体的基因,土壤就是人体的内环境和生活的外环境,肺结节其实就是从中长出的杂草。

种子:主要指发展成肺癌的致癌基因。肺结节性质的良恶与致癌基因关系密切,同样具有肺结节的患者,有癌症家族史的患者,最后发展为肺癌的可能性远大于没有癌症家族史的患者。对于遗传因素的检测手段主要是基因检测,目前基因检测只对有针对性的基因检测较有意义,对于一般性的癌症筛查应用有限,较难反应出身体对于某些癌症的易感性。因此临床上要特别重视癌症家族史的调查。具有癌症家族史的人群,其肺结节发展为肺癌的可能性高于没有家族史的人群。

土壤:医学上身体内环境(internal environment)是指细胞外液构成的体液环境,是细胞直接生存的液体环境,主要由血浆(血液的液体部分)和组织间液(细胞间的液体)组成,内环境的稳定极为重要,内环境是细胞生长的土壤。正常的内环境癌细胞很难产生,即使产生出来也会被免疫系统清除掉;失衡的内环境让致癌基因得以表达,肿瘤细胞得以发生和发展,这种肿瘤细胞赖以生存的内环境,是肿瘤产生的“土壤”。此土壤可以诱导正常细胞恶化,让致癌基因得以表达,还有利于癌细胞通过各种途径增殖、转移、迁移。现代医学在微观层面对肿瘤细胞生长微环境的研究逐渐深入,但对整体内环境缺乏宏观认识,更没有可以诊断和改变肿瘤体质的较好方法。而中医对肿瘤体质的认识较为成熟,并且有着有效的诊断和治疗方法。无论良性或者恶性肺结节,中医学关注点主要在于产生肺结节的土壤,其主要病因病机为:六淫病邪侵犯肺脏,或者睡眠不足、精神压力大,七情失调导致身体出现气滞血瘀痰湿内生的内环境,肺结节肿块就是这种土壤生长出来的病理产物,没带有致癌基因的人,多数结节是良性的;带有致癌基因的人,同样的土壤就可能产生致病的肺癌。

西医学主要用手术、放化疗去除肺结节,对土壤的诊断几乎还是盲区,对于形成肺结节的土壤有一定认知,但是无计可施,因此对于小于8mm肺结节,只能采取不予治疗的态度,但是深知有发展成肺癌的可能性,所以必须定期观察。

中医对肺结节的诊断主要是针对土壤层面,即是否具有适合结节生长的身体内环境,但对肺结节的性质诊断缺乏特异性,更无法做到精确的定位定性。但中医对肺结节土壤的判断非常敏感,一般早在确诊之前就能发现体质土壤的问题,再结合种子情况(家族史或基因检测结果),做出肺癌易感性的判断,继而提前进行体质土壤改造,这也是《黄帝内经》所谓“上工治未病”的一种体现。对于已经发现肺结节的患者,无论良恶性,体质土壤改造都是必需的,恶性肺结节的中医治疗肯定是迫在眉睫的事,而良性肺结节的中医治疗能够起到改善体质、铲除肺结节土壤的作用,等于去除身体的定时炸弹。

因此无论形状大小和任何性质的肺结节都必须使用中医的方法进行体质调理,中医诊疗的基本操作:通过望闻问切四诊和西医的各种检查收集各种信息,进行辨证论治,对每个患者采取个性化的处方进行治疗,治疗手段主要是内服汤药,外治以针灸、推拿、拔罐和按摩。以笔者的临床经验:通过1个月以上的疗程,三分之一肺结节缩小甚至消失,三分之二肺结节保持大小不变,从肿瘤学的角度看,结节长期没有变大,对身体就基本不构成危害,因此中医治疗的疗效可以说是比较理想的,更重要的是中医调理会使身体内环境水平整体大为改善,对其他疾病的发生发展也达到了预防效果,对健康长寿均大有裨益。比如,一个肺结节的患者服用中药半年后,肺结节缩小,精神好转,原来各种症状改善,原来过高的血脂、血压和血糖有所改善。


8·肺结节的食疗

西医学食物和药物泾渭分明,中医学药食同源,药是疗效强的食物,食物是偏性小的药物,肺结节除了用中药治疗外,也可以在辨证论治的基础上,用具有一定药用价值的食物进行治疗。肺结节的关键基本病机是气滞、血瘀和痰凝,对应的治疗方法是理气、活血和化痰,食疗理气可以用陈皮,化痰可以用芋头,活血可以用山楂,多吃这三样食物可以达到控制甚至消除肺结节的功效。


9·案例

何某,男,57岁,初诊于2024年6月4日,CT:左肺上叶前段见混合磨玻璃结节,大小约为12mmx11mm;右肺上叶前段(见磨玻璃结节,大小约为4mmx3mm;余双肺见多发小结节影,大者位于右肺下叶背段(IM31),直径约3mm。

肿瘤家族史:母亲肠癌

现在症:2024年6月发现新增左肺上叶混合磨玻璃结节,右肺上叶磨玻璃结节。受凉或喝酒后咳嗽咳痰,入睡难,大小便正常,纳可。舌紫,苔白腻,脉右弦虚+-左弦滑。

处方:太子参12茯苓15陈皮12法半夏15川牛膝30合欢皮30夜交藤30牡蛎50浙贝30蛇六谷30藤梨根15石见穿15葎草15甘草9薏苡仁30枇杷叶20款冬12

七剂每天服二次

服用28剂后,2024年11月7日CT:左上肺的结节缩小为2x1mm.


专家介绍PROFILE

王彦晖

教授、主任医师

国务院政府特殊津贴获得者

社会及学术任职

曾任厦门大学医学院副院长、厦门大学附属翔安医院中医科主任。

世界中医药学会联合会舌象研究专业委员会会长,中国教育部中医药教学指导委员会委员,中华中医药学会养生康复分会常务委员,福建省中医药学会常务理事,福建健身气功学会顾问,厦门市中医药学会副会长。

医疗特色与专长

长期从事中医诊断学、温病学、内科学、养生学的理论教学及中医临床工作。临床上擅长中医的舌诊、脉诊,精于辨证施治,对自身免疫性疾病、失眠、头痛、头晕、痛经、更年期综合症、癌症等中医内科和妇儿科疾病有较好的疗效。

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